Brister i följsamhet av rutiner leder till lex Sarah-anmälan

I samband med förflyttning av kund inom hemvården fälldes rullstolens tippskydd upp av personal inom hemvården. Detta ledde till att kunden en stund senare tippade bakåt och slog i bakhuvudet. Vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på händelsen och anmäler den till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Sarah.

– Här har vi inte agerat enligt våra rutiner. Vi beklagar att detta har kunnat hända, säger Peter Morell, verksamhetschef på vård- och omsorgsförvaltningen.

Kunden får dagligen hjälp med förflyttning till rullstol med hjälp av lift. Vid ett tillfälle lämnades rullstolens tippskydd i uppfällt läge efter förflyttningen. När kunden senare var ensam tippade rullstolen bakåt och kunden slog i bakhuvudet.

Kvällspersonal uppmärksammade senare att kunden lät annorlunda vid telefonsamtal och åkte hem till kunden. Sjuksköterska kontaktades och ambulans tillkallades. På sjukhuset konstaterades skallfraktur och hjärnblödning.

– Det är mycket viktigt att vi följer våra arbetsinstruktioner och rutiner. Våra hemvårdskunder och deras anhöriga ska kunna känna sig trygga med vår hjälp och omsorg, slår Peter Morell fast.

Verksamheten har efter händelsen genomfört ett flertal åtgärder:

• Man har gått igenom händelsen på en arbetsplatsträff (APT). Det har lett till att arbetsgruppen oftare pratar om förflyttningsteknik i det dagliga arbetet.
• En arbetsterapeut har gått igenom förflyttningsteknik med aktuell personal hos en kund med liknande behov.
• Arbetsgruppen har fått utbildning i hur de ska göra en digital vårdbegäran när en kund behöver bedömas av legitimerad personal, till exempel en sjuksköterska vid en fallolycka.