Tillsynsinsats uteblev – kund blev liggande

En hemvårdskund hittades med bruten höftled på morgonen. Tillsynsinsatsen på natten hade inte verkställts och det är oklart hur länge kunden blivit liggande. Vård- och omsorgsförvaltningen anmäler händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som allvarligt missförhållande enligt lex Sarah.

– Det som hänt är mycket beklagligt och ska inte kunna hända, säger Peter Morell, verksamhetschef inom vård- och omsorgsförvaltningen. Det är viktigt att våra kunder känner sig trygga och får de insatser de har rätt till.

Då kunden har kognitiv svikt har hen inte kunnat berätta hur fallet gått till eller när det skedde. Enligt genomförandeplanen hade kunden ett besök på kvällen men eftersom insatsen under natten inte har verkställts hittades kunden vid morgonbesöket.

Förvaltningens utredning visar på otydlig ansvarsfördelning mellan biståndshandläggare och hemvårdsutförare om hur genomförandeplaner ska följas upp, otydlighet i rutiner för när och hur förebyggande skyddsåtgärder ska sättas in, brister i hur kunden fått samtycka till insatser samt brister i dokumentation av vårdinsatser.

Sedan händelsen har hemvårdsenheten genomfört repetitionsutbildning av förvaltningens rutiner för social dokumentation och om riktlinjen för användning av skyddsåtgärder. Man har också förtydligat processen när myndigheten skickar beställningar om insatser med en bekräftelse från utföraren.

Myndigheten har inplanerade utbildningar under hösten för alla biståndshandläggare. Dels i dokumentationshantering och dels utbildningen Nollvision där fokus är skyddsåtgärder.