Utebliven avvikelserapportering skapade onödig oro
En hyresgäst med kognitiv sjukdom på ett vårdboende har under en längre tid inte blivit bemött enligt en utarbetad handlingsplan och blivit utåtagerande. Bristerna i bemötandet hade kunnat åtgärdas tidigare om rutinerna för det systematiska kvalitetsarbetet följts och avvikelser rapporterats. Vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarlig på händelserna och gör därför en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om allvarligt missförhållande.
– Vi har brustit i vårt uppdrag att systematiskt följa upp vår verksamhet och rapportera när något är fel, säger Sandra Bengtsson, verksamhetschef vård- och omsorgsförvaltningen. I det här fallet har det skapat oro bland våra hyresgäster och det hade kunnat undvikas. Här kan vi arbeta mer systematiskt och proaktivt.
Rapportering av avvikelser samt lärande av tidigare utredningar och åtgärdsplaner är viktiga delar i att kvalitetssäkra vården och omsorgen till våra hyresgäster. Förvaltningen har två specialister inom kognitiv sjukdom som ansvarar för att utbilda och handleda. Dessa blev inkopplade i samband med Lex Sarahanmälan men vi skulle ha tagit in handledning i ett tidigare skede. De händelser som inträffar hade därmed kunnat undvikas. Verksamheten arbetar nu med att hitta effektiva sätt att dela erfarenheter och öka samarbetet mellan enheter med liknande problematik.
Hyresgästen bor sedan januari 2023 på annat boende med specialistkompetens inom demensområdet.